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DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO E ÁCIDO BÁSICO I

1º CASO: 46 anos, branco, diabético, fazia uso de insulina desde 34 anos. Referia vários episódios anteriores de cetoacidose relacionados com bebida alcoólica e suspensão de insulina. Há 5 dias começou a beber, alimentar-se pouco e tomar insulina irregularmente. Dois dias antes da internação começou a ficar fraco, com falta de força, náuseas e vômitos.

Na admissão estava torporoso, PA 100x70 mm Hg, boca seca, P 120 bpm, pele e subcutâneo com turgor pastoso e afebril.

Exames laboratoriais: glicemia 398 ;  Uréia 85   creatinina 2,3    Na 126   K 6,7  Cl 89

pH 7,14  pCO2 15   bic 5. Hb 13,1 leucócitos 15.880/mm3. Durante as primeiras 5 horas recebeu 50 U.I. de insulina simples, 2 litros de SF e 2 litros de ringer lactato. Após esta terapêutica aumentou a diurese, a glicemia reduziu a 120 e a cetonúria aumentou de +++ para ++++.

pH 7,26  pCO2 30  bic 15 e o K 4,0. 

1.    Porque em estados de  cetose é necessário o paciente estar desidratado para desenvolver cetoacidose?

2.    Descreva as conseqüências da falta de insulina sobre a utilização da glicose e sobre a lipólise.

3.    Qual o mecanismo de desidratação do diabético descompensado? Que tipo de desidratação ele apresentará?

4.    Quantos tipos de coma diabético você conhece? Descreva.

5.    Porque a descompensação diabética é um fator predisponente à AVC, trombose mesentérica e IAM?

6.    Quais os tipos de acidose que aumentam o ânion  gap?

7.    Por que o ânion gap é um bom parâmetro para seguir a cetoacidose diabética?

8.    Qual a relação entre bhidróxibutirato e acetoacetato no paciente em coma diabético?

9.    O nitroprussiato usado para estimar a cetoacidose diabética reage com qual composto - o  bhidróxibutirato ou acetatoacetato? Quais os compostos que podem também reagir com a fita?

10.Qual o mecanismo pelo qual ocorre um aumento dos corpos cetônicos estimados pelo nitroprussiato de sódio no início do tratamento da cetoacidose?

11.O tratamento do paciente com insulina foi adequado?

12.A hidratação do paciente foi adequada, quanto ao volume e tipos de soros usados?

13.No tratamento da acidose é preferível ringer lactato ou bicarbonato de sódio?

14.Como o ringer lactato que é ácido corrigiu a acidose?

15.Como se deve tratar a acidose do diabético - com insulina ou com solução alcalinizante?

16.Os níveis altos de K sérico do paciente com cetoacidose decorrem de uma retenção de K devido à insuficiência renal, redistribuição interna ou retração de volume extra celular?

17.Qual o distúrbio mais freqüente do K na descompensação diabética e como tratá-lo? 

2º CASO:  25 anos, masculino, com problemas sócio - familiares e de desemprego, crises de falta de ar e desmaios. Deu entrada no PS com quadro de hiperventilação e contratura dos membros superiores. Ao exame físico não mostrava nenhuma anormalidade além do quadro de hiperventilação e tetania.

Exames laboratoriais:             séricos:    Na  135   K  2,2   Cl 100   pH 7,69 pCO2 30 bic 20

                                                          urinários: Na  95     K  40

Foi tratado com KCl EV ( 120 a 200 mEqs/dia) que somente corrigiu a hipocalemia quando cessou a hiperventilação. 

1.    Qual o distúrbio hidroeletrolítico que o paciente com hiperventilação tem?

2.    Qual a causa da tetania no paciente com hiperventilação?

3.    Qual a causa da hipopotassemia na hiperventilação?

4.    Porque foi necessário corrigir a hiperventilação para tratar o K baixo?

5.    Como está o ânion gap neste paciente com hiperventilação?

6.    Por que o K urinário do paciente com hiperventilação está alto? 

Bibliografia: 

1.      DCCT – The diabetes control and complications trial research group – The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 329:997-986, 1993.


 01.A gasometria pH 7,34, pCO2  60, pO2 45, bic 33, será mais provavelmente devida:

a.        insuficiência respiratória aguda

b.        compensação respiratória de alcalose metabólica

c.    acidose metabólica não compensada

d.        insuficiência respiratória crônica

e.    acidose respiratória e metabólica

 

02. Paciente em coma com a gasometria pH 7,0, pCO2 10, pO2 100, bic 3,0. Qual a etiologia menos provável?

a.    ingestão de álcool metílico

b.        intoxicação barbitúrica

c.        cetoacidose diabética

d.    uremia

e.    acidose láctica 

03. Paciente com história de poliúria e polidipsia é admitido no PS. Ao EF constatam-se turgor pastoso, PA 10 x 6 cmHg e boca seca. Exames revelam glicemia de 400 mg/dl, Na e K séricos de 148 e 6,4 mEq/l respectivamente, cetonúria ++++ e glicosúria ++++. O melhor tratamento para a hiperpotassemia apresentada por este paciente é

a.             administração de resina trocadora de potássio com cálcio (sorcal)

b.         administração de bicarbonato intravenosamente, por que a hiperpotassemia está associada à cetoacidose

c.         hidratação adequada com solução salina ( soro fisiológico ) e administração de insulina

d.         administração de solução polarizante ( glicose hipertônica + insulina )

e.         administração de diuréticos expoliadores de potássio, tipo furosemida 

04. Paciente diabético tipo I, que não deixou de tomar sua insulina NPH, dá entrada no PS com queixas de dor lombar, disúria, febre, vômitos e parada da ingestão de alimentos há 3 dias. Ao exame encontra-se desidratado ++++, com ritmo respiratório de Kussmaul. Indique os resultados mais prováveis dos parâmetros séricos abaixo relacionados:

 

Uréia

creatinina

K

glicemia

HCO3

pH

acbOHbut

a.

Alta

alta

alto

alta

Baixo

baixo

alto

b.

Alta

alta

nl ou baixo

alta

Normal

normal

normal

c.

Alta

alta

normal

baixa

nl ou baixo

nl ou baixo

normal

d.

Alta

normal

baixo

normal

Normal

normal

normal

e.

Alta

alta

nl ou baixo

alta

Normal

normal

alto

 05.  Gasometria venosa mostrando pH 7,40, pCO2 20 mm Hg e bicarbonato 12 mEq/l é indicativa de :

a.      acidose metabólica pura fisiologicamente compensada

b.              distúrbio misto: acidose metabólica + alcalose respiratória

c.   alcalose respiratória pura fisiologicamente compensada

d.   distúrbio misto: acidose metabólica + acidose respiratória

e.   não apresenta nenhum distúrbio do equilíbrio ácido básico porque o pH é normal.

06.  Assinale a associação incorreta:

          DISTÚRBIO                          K CORPÓREO TOTAL                       K SÉRICO

a.              alcalose metabólica                    normal ou diminuído                            diminuído

b.             cetoacidose diabética                aumentado                                          aumentado

c.              necrose tubular aguda               diminuído                                            diminuído

d.              IRA anúrica                             aumentado                                          aumentado

e.             estimulação adrenérgica             normal ou diminuído                            diminuído 

07.  Paciente de 18 anos, diabético há 5 anos, em uso de insulina NPH 50 UI/dia foi encontrado inconsciente. Ao exame físico encontrava-se em coma aperceptivo arreativo, com pupilas isocóricas e fotorreagentes. Pressão arterial, freqüências cardíaca e respiratória encontravam-se dentro dos limites de normalidade. A conduta inicial mais adequada será:

a.      colher sangue para dosagem de glicemia e iniciar imediatamente o tratamento com insulina simples

b.      colher sangue para dosagem da glicemia e imediatamente administrar glicose por via intravenosa

c.      colher sangue para dosagem de glicemia e aguardar o resultado para uma conduta mais apropriada

d.      entubação endotraqueal

e.      tomografia computadorizada de crânio 

08. Homem que apresenta a seguinte gasometria arterial: pH 7,35   pO2 100 mmHg   pCO2 20 mmHg e HCO3 10 mEq/l tem o seguinte distúrbio ácido básico:

a.      acidose metabólica descompensada

b.      acidose respiratória compensada

c.      distúrbio misto: acidose metabólica e alcalose respiratória

d.      distúrbio misto: alcalose metabólica e acidose respiratória

e.      alcalose respiratória compensada 

09.  Paciente em coma cetoacidótico recebeu 10 U de insulina por via intravenosa e 1.000 ml de SF em 1 hora. Agora apresenta glicemia entre 175 e 250 mg/dl e glicofita revelando glicosúria + e cetonúria ++++. A conduta correta é prescrever:

a.      insulina simples e soro glicosado a 5%

b.      insulina NPH com hidratação oral

c.      insulina simples, soro glicosado a 5% 500 ml e SF 500 ml

d.      insulina simples e SF

e.      insulina NPH com SG5% 500 ml e SF 500 ml 

10.  É indicativo de melhora no doente com cetoacidose diabética:

a.      diminuição da hipercloremia

b.      diminuição dos níveis séricos de potássio         

c.      diminuição do bicarbonato sérico

d.      diminuição do anion-gap

e.      aumento do nível sérico de ácidos graxos livres 

11.  Sobre a cetoacidose alcoólica é correto afirmar que:

a.       Um dos pontos principais do tratamento é a hidratação para aumentar a excreção renal dos corpos cetônicos.

b.      Para diagnóstico diferencial com cetoacidose diabética, utiliza-se a relação “aceto-acetato/bhidroxibutirato" que é muito maior na cetoacidose alcoólica.

c.       Ocorre com mais freqüência nos pacientes cirróticos terminais.

d.      O diagnóstico diferencial com intoxicação por metanol é feito através do "ânion-gap" que é muito maior nesse tipo de intoxicação.

e.       São necessárias altas doses de insulina para  seu tratamento. 

12. Gasometria com os seguintes valores: pH = 7,44; pO2 = 68mmHg; pCO2 = 24mmHg; HCO3 = l6mEq/l; corresponde mais provavelmente a um doente com:

a.      28 anos, HIV +, com pneumonia por P.carinii.

b.      67 anos, com DPOC e infecção pulmonar

c.      45 anos com intoxicação por metanol

d.      20 anos com intoxicação barbitúrica.

e.      64 anos, hipertenso, com AVCH, em coma. 

13. Jovem de 16 anos, masculino, diabético "tipo I", chega inconsciente ao Pronto-Socorro. Ao exame constata-se: coma (nível 8 da escala de coma de Glasgow), sem sinais neurológicos de localização, PA = 60x40 mmHg,   P = 125 batimentos/minuto (rítmico), desidratado. Diurese (+) clara. Gasometria arterial: FR = 32, pH = 7,01, p02 = 90 mmHg, HCO3 = 8,0 mEq/l, glicosúria +++, cetonúria  +++, Na = l36mEq/l, K = 6,5mEq/l. Você diria que o paciente apresenta uma acidose do tipo:

a.      Metabólica, com "ânion gap" diminuído, hiperclorêmica.

b.      Metabólica, "ânion gap" normal, hiperclorêmica.

c.      Metabólica, "anion gap" aumentado, normoclorêmica.

d.      Mista, "anion gap" normal, hiperclorêmica.

e.      Metabólica, "anion gap" aumentado, hipoclorêmica.

 14. A gasometria arterial: pH = 7,38 PCO2 = 28 mmHg PO2 = 65mmHg bic = 15 mEq/l é compatível com o diagnóstico de:

  1. septicemia
  2. doença pulmonar obstrutiva crônica
  3. uso de anfotericina
  4. hipocalemia
  5. hiperventilação psicogênica

15. Poder tamponante do sangue em ordem decrescente:

  1. HCO3  > PO4 > proteína
  2. proteína > PO4 > HCO3
  3. PO4 > HCO3 > proteína
  4. HCO3 > proteína > PO4
  5. PO4 > proteína > HCO3

16. Paciente de 40 anos, diabético, em uso de insulina NPH, 40 unidades por dia, dá entrada no Pronto Socorro com quadro de confusão mental, agitação psicomotora e sudorese fria. A melhor conduta imediata será:

  1. sedar com benzodiazepinicos
  2. aplicar 10 U de insulina simples por via intramuscular
  3. hidratar endovenosamente e administrar a dose habitual de insulina NPH por via subcutânea.
  4. administrar solução de glicose a 50% por via intravenosa
  5. solicitar uma tomografia de crânio

17. Jovem de l7 anos, diabética, vem ao Pronto-Socorro com quadro de polidipsia, poliúria, desconforto respiratório, náuseas e vômitos. Ao exame físico apresenta-se consciente, com padrão respiratório acidótico, freqüência respira­tória de 28 mov/min, pressão arterial de 100/70 mmHg e freqüência cardíaca de 124 bpm. A glicemia de ponta-de-dedo é 170 mg/100 ml e a glico-cetonúria é 0 e  (++++). A conduta terapêutica imediata mais adequada é administrar:

a.      Solução de NaCl 0,9% + insulina simples intravenosa.

b.      Solução de NaCl 0,9% + insulina simples subcutânea

c.      Solução de NaCl 0,9% + insulina simples intramuscular

d.      Solução de glicose a 5% + insulina simples intra-venosa

e.      Solução de NaCl 0,9% + solução de glicose a 5% + insulina simples

18. Num paciente diabético, encontrado em coma, no caso de dúvida a medida mais adequada é:

a.      hidratação vigorosa

b.      glicose a 25% ou 50% via venosa

c.      insulina venosa ou subcutânea

d.      reposição de potássio

e.      determinação da glicemia

 19. Homem 60 anos refere diagnóstico de diabetes mellitus há 15 anos. Iniciou uso de Insulina NPH 20UI SC pela manhã há 5 anos. Veio ao ambulatório com queixa de sudorese fria e mal-estar há 1 hora. Ao exame físico apresenta-se pálido, hidratado, taquicárdico e rítmico, PA = 150 x 100 mmHg, sem outras alterações.  A melhor conduta neste momento será:

  1. Introduzir betabloqueador com retorno ambulatorial em 2 semanas
  2. Fazer uma glicofita e solicitar um eletrocardiograma.
  3. Introduzir bloqueador de canal de cálcio e retorno em 2 semanas.
  4. Pedir exames gerais e introduzir sulfato ferroso.
  5. Encaminhar ao pronto-socorro para realizar uma transfusão.

 20. Mulher de 74 anos apresentou agitação psicomotora intensa durante o seu plantão de enfermaria. Está internada para investigação de massa abdominal e referia ser fumante por 20 anos, 1 maço/dia. Recebeu duas ampolas de haloperidol intramuscular e 5 mg de diazepam por via oral, com melhora significativa. Como estivesse muito sonolenta pela manhã foi solicitado uma gasometria arterial. Qual dos parâmetros abaixo pode explicar a atual situação do paciente?

a.       pH = 7,42            pCO2 = 22            pO2 = 80            HCO3 = 18.

b.      pH = 7,50            pCO2 = 20            pO2 = 82            HCO3 = 23.

c.       pH = 7,20            pCO2 = 65            pO2 = 50            HCO3 = 32.

d.      pH = 7,10            pCO2 = 40            pO2 = 65            HCO3 = 10.

e.       pH = 7,55            pCO2 = 38            pO2 = 65            HCO3 = 35

21. Paciente de 60 anos, sem nenhum antecedente fora Diabetes Mellitus há 15 anos, em uso de Insulina NPH 20U SC pela manhã há 5 anos, chega no PS com hipoglicemia prolongada e severa. Assinale qual é o fator precipitante mais importante a ser afastado neste paciente:

  1. Uso de álcool.
  2. Alimentação inadequada.
  3. Uso de betabloqueador.
  4. Insuficiência hepática.
  5. Insuficiência renal.

 22. Uma moça de 20 anos admitida em cetoacidose diabética com glicemia de 420, após tratamento com insulina está com glicemia de 85, cetonúria, ainda torporosa. Nesta fase admite-se que:

a.      esse quadro deve desaparecer sem nenhum tratamento, pois a glicemia já está normal.

b.      a glicemia está muito baixa para uma diabética e deve ser a causa do torpor; é indicado glicose hipertônica endovenosa

c.      a acidose deve ser a causa do torpor e deve regredir com administração de glicose e insulina

d.      é provável que a paciente tenha desenvolvido um quadro neurológico primário; indica-se corticóides endovenosos

e.      nda

 23.  Paciente de 73 anos, tabagista, refere dispnéia há 2 anos, com piora há 1 dia. Em uso de captopril, furosemida e digoxina. Ao exame fisico cianótica, taquidispnéica, com estase jugular + a 45o . PA 90 x 60 mm Hg, FC 76 bpm. Roncos pulmonares com sibilos. Discreto edema em MMII. ECG com FA, BDAS e BRD. Gasometria arterial com FR 40: pH 7,26 pCO2 68 pO2 53 (90%) bic 41. Procedida intubação orotraqueal e conectada a ventilador a pressão com FR 20 VC 10 ml/kg FiO2 40% e PEEP 0. Gasometria: pH 7,67 pCO2 36 pO2 67 (91%) bic 37. Você conclui que:

a.         A paciente apresentava acidose respiratória parcialmente compensada, evoluindo para alcalose de padrão misto

b.         A paciente apresentava alcalose metabólica não compensada e o ventilador auxiliou na redução do bicarbonato sérico

c.         Era necessária a administração imediata de bicarbonato EV

d.         Estava ocorrendo shunt em ambas as gasometrias, sendo que o drive respiratório aumentou após a ventilação mecânica

e.         Era necessário administrar ácido EV (HCl ou NH4Cl) após ventilação mecânica

24. Assinale a situação clínica INCORRETA, baseando-se no balanço de potássio. Considere o potássio sérico (K) e o potássio total do corpo (K-total)

a.        Cetoacidose diabética com desidratação: K e K-total aumentados

b.        Estimulação adrenérgica ( ex: IAM): K diminuído e K-total normal ou diminuído

c.        insuficiência renal aguda oligúrica: K e K-total aumentados

d.             insuficiência renal crônica sem oligúria: K normal ou diminuído e K-total normal ou diminuído

e.        Desidratação por diarréia: K normal ou aumentado e K-total diminuído

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